יחד נשפר את פני הלידה
לעולם אל תפקפקו שקבוצה קטנה של אנשים חושבים ומחוייבים יכולה לשנות את העולם, למעשה זו הדרך היחידה בה הדבר נעשה, מרגרט מיד, אנתרופולוגית



טופס דיווח על אירוע חריג מסוג אלימות מילולית בחדר לידה

לכבוד______                                                                                          תאריך__________
מנהל חדר לידה
מנהל אגף נשים ויולדות
ביה"ח _______________

הנדון: דיווח על אירוע חריג הכולל אלימות מילולית כלפי יולדת במהלך לידה בחדר הלידה במוסדכם

א.ג.נ;

הנני להביא לידיעתכם אירוע חריג הכולל אלימות מילולית מצד איש צוות חדר לידה אשר התקיים בבית החולים בתאריך _______ .

אני [שם פרטי, שם משפחה] ___________ מס' ת.ז._____________ החתומה מטה, הגעתי לבית החולים בשעות ה[בוקר / צהריים / ערב] _________ עקב [צירים/ירידת מים/ אחר] בשבוע ה-_____ להריון. להלן אביא את פרטי האירוע החריג

תקציר מהלך העניינים עד לאירוע __________________________
__________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ההיגדים שנאמרו לי כולל שמות המעורבים באירוע, תואריהם המקצועיים ותפקידם [למיטב הידיעה]
__________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________
________________________________________________________________________________________________________________

השפעת ההיגדים [על מהלך הלידה, רמת שביעות הרצון שלי ושל משפחתי, על מהלך חיי ועוד]
__________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

פעולות שנקטתי ושבכוונתי לנקוט בעקבות האירוע
__________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ציפיותיי ממוסדכם בעקבות האירוע החריג [כי יינקטו הצעדים הבאים]
__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

בכבוד רב, שם היולדת___________ חתימה ___________
העתקים (יש לכתב ידנית):
mankal@moh.health.gov.il מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו
afek@moh.health.gov.il ראש מינהל רפואה פרופ' ארנון אפק
SIMA.REICHER@MOH.HEALTH.GOV.IL  הממונה על ההנחיות המקצועיות במשרד הבריאות דר' סימה רייכר
ארגון הדולות ומקצועות הליווי וההדרכה הסב-לידתיים בישראל, נשים קוראות ללדת
נוספים:__________________________________________________________________________________________