לכבוד______ תאריך__________
מנהל חדר לידה
מנהל אגף נשים ויולדות
ביה"ח _______________
הנדון: דיווח על אירוע חריג הכולל אלימות מילולית כלפי יולדת במהלך לידה בחדר הלידה במוסדכם
א.ג.נ;
הנני להביא לידיעתכם אירוע חריג הכולל אלימות מילולית מצד איש צוות חדר לידה אשר התקיים בבית החולים בתאריך _______ .
אני [שם פרטי, שם משפחה] ___________ מס' ת.ז._____________ החתומה מטה, הגעתי לבית החולים בשעות ה[בוקר / צהריים / ערב] _________ עקב [צירים/ירידת מים/ אחר] בשבוע ה-_____ להריון. להלן אביא את פרטי האירוע החריג
תקציר מהלך העניינים עד לאירוע __________________________
__________________________מנהל חדר לידה
מנהל אגף נשים ויולדות
ביה"ח _______________
הנדון: דיווח על אירוע חריג הכולל אלימות מילולית כלפי יולדת במהלך לידה בחדר הלידה במוסדכם
א.ג.נ;
הנני להביא לידיעתכם אירוע חריג הכולל אלימות מילולית מצד איש צוות חדר לידה אשר התקיים בבית החולים בתאריך _______ .
אני [שם פרטי, שם משפחה] ___________ מס' ת.ז._____________ החתומה מטה, הגעתי לבית החולים בשעות ה[בוקר / צהריים / ערב] _________ עקב [צירים/ירידת מים/ אחר] בשבוע ה-_____ להריון. להלן אביא את פרטי האירוע החריג
תקציר מהלך העניינים עד לאירוע __________________________
__________________________
ההיגדים שנאמרו לי כולל שמות המעורבים באירוע, תואריהם המקצועיים ותפקידם [למיטב הידיעה]
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
השפעת ההיגדים [על מהלך הלידה, רמת שביעות הרצון שלי ושל משפחתי, על מהלך חיי ועוד]
__________________________
__________________________
פעולות שנקטתי ושבכוונתי לנקוט בעקבות האירוע
__________________________
__________________________
ציפיותיי ממוסדכם בעקבות האירוע החריג [כי יינקטו הצעדים הבאים]
__________________________
__________________________
בכבוד רב, שם היולדת___________ חתימה ___________
העתקים (יש לכתב ידנית):
mankal@moh.health.gov.il מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו
afek@moh.health.gov.il ראש מינהל רפואה פרופ' ארנון אפק
SIMA.REICHER@MOH.HEALTH.GOV.IL הממונה על ההנחיות המקצועיות במשרד הבריאות דר' סימה רייכר
ארגון הדולות ומקצועות הליווי וההדרכה הסב-לידתיים בישראל, נשים קוראות ללדת
נוספים:__________________________________________________________________________________________
